148명의 양성 담도 협착 환자에서 제거 가능한 피막형 스텐트(Retrievable Covered Stent)를 이용한 경피 경간적 치료법의 장기 추적 결과

Abstract

연구목적 양성 담도 협착은 표준 치료 이후에도 잦은 재발로 인한 반복적인 담관염과 이로 인한 높은 재입원율을 보이며, 따라서 어떻게 치료 할 것 인지에 있어서 의사와 환자에게 모두 중요한 이슈이다. 수술적인 교정술이 90% 정도의 성공률을 보이는 가장 좋은 치료법이지만, 수술을 한 뒤 재발했을 경우 이를 관리하기 상당히 어렵고 수술을 반복할수록 수술적 복원의 성공률은 점차 감소한다. 이에 내시경적인 접근법이 수술 후 재발한 양성 담도 협착 환자에게서 일차적인 방법으로 선택되지만, 이미 수술적으로 담도 장관문합술을 받은 환자에게서 문합 부위로의 접근이 불가능한 경우가 많다. 따라서 경피 경간적인 접근법이 이를 대체할 수 있는 하나의 치료 방법으로 선택된다. 경피적인 풍선 확장술과 카테터 삽입술이 가장 널리 사용되었던 방법이지만, 이는 반복적인 시술이 필요하며, 카테터와 연관된 합병증과 이로 인한 삶의 질이 저하된다는 단점을 지니며, 이전의 몇몇 연구에서 10년간 카테터의 개통률 (patency)이 49%에서 72%정도로 만족스럽지 못한 결과를 보여주었다. 최근에는 제거 가능한 스텐트를 일시적으로 삽입하는 방법이 시도되고 있으며, 스텐트의 넓은 직경와 높은 팽창력이 담도를 넓히고 유지하는데 효과가 있음이 알려졌고, 기존의 풍선 확장술 및 카테터 삽입술과 비교해서 높은 성공률과 짧은 치료기간이 보고되고 있다. 하지만 이는 소수의 환자를 대상으로 한 소규모 연구들이며, 또한 장기간의 예후 및 결과에 대한 연구도 부족했다. 이에 본 연구에서 양성 담도 협착 환자에서 제거 가능한 피막형 스텐트 (retrievable covered stent)를 사용한 장기간의 추적결과에 대해서 알아보고자 한다.

연구방법 2007년 3월부터 2019년 8월까지 양성 담도 협착으로 제거 가능한 피막형 스텐트 (retrievable covered stent)를 삽입하고 제거하였던 148명의 환자 (84 남성, 64 여성, 평균 연령 57세; 11-92세)들을 후향적으로 분석하였다. 본 연구에 포함시킨 환자의 기준은 양성 담도 협착으로 확인된 환자 중 이전에 담도 장관 문합술(bilioenterostomy)을 시행받았거나 내시경적인 담도 삽관에 실패하였던 환자군으로 설정하였다. 92명의 환자는 이전에 중재적인 치료를 받은 적이 없는 반면, 나머지 56명의 환자들은 경피적인 시술에도 불구하고 협착이 재발하거나 불응성(refractory) 협착을 보였다. 모든 환자들은 배액용 카테터(drainage catheter)를 제거 한 뒤 1, 3, 6, 12개월째 재발 평가를 위해서 영상의학과 인터벤션 외래 진료를 보았고, 만약 기대하지 않던 증상이 발생한 경우 재발로 간주하였다. 간 수치 및 CT 검사를 통한 추적 검사는 배액용 카테터 제거 후 6 - 8개월째 시행되었고 이후 3년동안 1년간격으로 시행되었으며, 5년째 이후부터는 환자가 사망하거나 재발이 확인되기 전까지 전화 문진을 통해서 추적관찰이 이루어졌다. 본 연구의 일차 평가 변수는 일차 개존율 (primary patency)로, 이는 배액용 카테터를 제거하고 나서부터 협착이 재발하기까지의 기간으로 정의하였고, 기술적 성공 (technical success), 임상적 성공(clinical success) 및 시술과 관련된 합병증을 연구의 2차 평가 변수로 설정하였다. 스텐트의 이동(migration)의 경우 1달 이내에 발생한 경우 조기 이동(early migration), 1달 이후에 발생한 경우 후기(late migration)으로 정의하였고, 처음 스텐트 삽입 위치보다 10mm 이상 벗어났지만 협착부위에 스텐트의 일부가 거치되어있는 경우를 부분적인 이동(partial migration), 협착부위에서 완전히 벗어난 경우를 완전 이동(total migration)으로 정의하였다.

결과 총 148명의 환자에서 성공적으로 스텐트가 삽입되었다. 이 중 28명 (18.9%)의 환자에서 스텐트의 이동(migration)이 발생하였다. 스텐트와 배액 카테터의 평균 거치 기간은 각각 2.5개월 (1.2 - 8.1개월), 4개월 (1.6 – 67.4개월) 이였다. 총 합병증 발생율은 15.5% (148명의 환자중 23명)였으며, 각각 14명의 환자에서 주요 합병증 (major complication), 5명의 환자에서 가벼운 부작용 (minor complication)이 보고 되었다. 시술 자체와 연관된 사망은 없었다. 스텐트 삽입 후 추적관찰에서 제외된 9명을 제외하고 총 131명(94.2%) 의 환자에서 임상적인 성공을 보였다. 1, 3, 5, 7, 10년의 일차 개존율 (primary patency)은 각각 88.8%, 71.9%, 69%, 62.8%, 56.6%로 보고되었다. 스텐트 제거이후 추적관찰에서 제외된 20명의 환자를 제외하고, 평균 78.5개월 (3.1 - 164개월)의 추적관찰 기간 동안 119명의 환자 중 총 40명(33.6%)의 환자에서 임상적으로 유의한 협착이 재발했다. Multivariate Cox’s proportional hazard regression 분석결과 협착 재발을 예측 할 만한 의미있는 예측 인자는 확인 되지 않았다.

결론 본 연구의 장기적인 추적 결과는 양성 담도 협착에서 제거 가능한 피막형 스텐트 (retrievable covered stent)를 사용한 경피 경간적 치료법이 임상적으로 효과적인 방법임을 시사한다. |Purpose: To investigate the long-term outcomes of a retrievable covered stent for the treatment of benign biliary strictures.

Materials and Methods: We retrospectively assessed 148 patients (84 men, 64 women; mean age, 57 years; range, 11‒92 years) who underwent percutaneous transhepatic placement and removal of a retrievable covered stent between March 2007 and August 2019 for the treatment of benign biliary strictures. Ninety-two patients had not previously undergone interventional treatment, whereas 56 had recurrent or refractory strictures despite previous percutaneous procedures.

Results: Placement of the stents was technically successful in all 148 patients. Stent migration occurred in 28 (18.9%) patients. The mean indwelling period of the stent and drainage catheter was 2.5 months (range, 1.2‒8.1 months) and 4 months (range, 1.6‒67.4 months), respectively. Excluding the nine patients who dropped out after stent placement, clinical success was achieved in 131 (94.2%) of 139 patients. The overall complication rate was 15.5 % (23 of 148 patients; 14 patients in major complications, 5 patients in minor complications), and there was no procedure-related mortality. The primary patency rates at 1, 3, 5, 7, and 10 years were 88.8%, 71.9%, 69%, 62.8%, and 56.6%, respectively. During the mean follow-up of 78.5 months (range, 3.1‒164 months), excluding the 20 patients who dropped out after stent removal, 40 (33.6%) of 119 patients had a recurrence of clinically significant strictures. In multivariate Cox’s proportional hazard regression analysis, there were no statistically significant predictive factors for recurrence.

Conclusion: The long-term outcomes suggested that percutaneous treatment of benign biliary strictures using a retrievable covered stent was a clinically effective method.