중등도 이상의 삼첨 판막 역류증 이 동반된 심방세동 환자에서 Direct-acting Oral Anticoagulant 사용의 유용성

Abstract

배경 비판막성 심방세동 환자에서 Direct-oral anticoagulant (DOAC) 은 항응고제 치료의 표준치료로 자리 잡았다. 하지만, 중등도 이상의 삼첨판 역류증에서, DOAC의 효능과 안정성에 대한 연구는 제한적이다. 중등도 이상의 삼첨판 역류증은 장 간정맥의 울혈을 유발하며 간, 소장, 신장의 기능장애를 일으킬 수 있다. 이로 인해, 이런 환자에서Prothrombin time의 연장이나 DOAC의 생체 이용률 감소가 보일 수 있다. 따라서, 우리는 중등도 이상의 삼첨판 역류와 심방세동을 가진 환자에서, 항응고제 중 와파린과 DOAC의 효과와 안정성에 대해 비교하였다. 방법 서울아산병원에서 2010년 1월부터 2020년 12월에 심초음파상 중등도 이상의 삼첨판 역류증과 비판막성 심방세동이 동반된 환자를 후향적으로 검토하였고, 1215 명 (와파린 491, DOAC 724명) 이 최종 분석에 포함되었다. 일차 평가 변수는 허혈성 뇌졸중과 전신 색전증 그리고 주요 출혈로 정하였다. 이차 평가 변수는 뇌출혈, 소화기 출혈, 모든 사망, 복합 지표 (허혈성 뇌졸중과 전신 색전증, 주요 출혈로 인한 입원, 모든 사망) 로 정하였다. 통계적으로inverse probability treatment weighting (IPTW)을 이용하여 두 군을 조정하여 비교하였다. 결과 이번 분석의 추적 관찰 기간 중앙값은 2.4 년이다. IPTW 보정한 군에서, DOAC 은 허혈성 뇌졸중과 전신 색전증 (adjusted hazard ratio[aHR]:0.95, 95% confidence interval [CI]:0.67-1.36, p =0.79), 주요 출혈 (aHR:0.78, 95% CI:0.57-1.06; p=0.11)에서 비슷한 위험도를 보였다. 2차 평가 지표로는 DOAC이 뇌출혈 (aHR:0.27 ,95% CI: 0.14-0.54, p=0.0002), 복합지표 (aHR:0.81, 95% CI:0.67-0.99, p=0.04)에서는 낮은 위험도를 보였다. 그 외에 소화기 출혈 (aHR: 1.15, 95% CI:0.78-1.71; p=0.47), 모든 사망(aHR:0.89, 95% CI:0.65-1.21, p=0.44)은 비슷한 위험도를 보였다. 중증의 독립적 삼천 판막 역류증 환자에서는, DOAC 은 일차, 이차 평가 지표에서 비슷한 위험도를 보였다. DOAC 복용군중, 허용사항 용량군과 허용 사항 외 저용량을 와파린과 비교할 때 두 용량 군 모두 와파린에 비해 유의미하게 뇌출혈 위험은 낮았다. (aHR: 0.16, 95% CI:0.06-0.40; p<0.001) (aHR: 0.45, 95% CI:0.24-0.85; p=0.01). 허용 사항 용량군과 허용 사항 외 저용량 군을 비교했을 때 뇌출혈이 허용사항 용량군이 낮게 나오는 경향을 보였으나 유의미하지는 않았다. 하위 군 분석에서는 몸무게가 60kg 미만인 경우에 허혈성 뇌졸중과 전신 색전증에서 DOAC 군이 더 낮은 위험도를 보였다. 그리고 주요 출혈은, 하대정맥 울혈이 없는 군, 삼첨판 막 역류가 중등도인 군, 몸무게가 60kg 미만인 경우에서 DOAC 이 더 유리한 결과를 보여주었다. 결론 이 후향적 연구에서 비판막성 심방세동과 중등도 이상의 삼첨판 역류 증 환자에서, DOAC은 허혈성 뇌졸중 및 전신 색전증, 주요출혈에 대해 비슷한 효능을 보였고, 뇌출혈에 대해서는 더 낮은 위험을 보였다. DOAC 은 특히 몸무게 60kg 미만 환자에서 효과적이고 안전하며, 중등도 삼첨판 군과 역류 하대정맥 울혈이 없는 군에서 안전한 경향을 보였다. 이 논문은 중등도 이상의 삼첨판 막 역류 증 환자에서도 DOAC의 효용성과 안정성을 뒷받침하는 근거를 제공할 수 있다.