대동맥 판막 역류 환자에서의 수술 후 좌심실 질량 감소 및 그 임상적 의미에 대한 연구

Abstract

Background: Severe aortic regurgitation (AR) leads to progressive left ventricular (LV) remodeling due to volume overload. LV reverse remodeling (LVRR), which is associated with improved clinical outcomes in chronic AR patients, usually occurs following aortic valve (AV) surgery. However, a considerable heterogeneity exists in the definition of LVRR; thus, it is important to consider LV mass and its regression when dealing with AR as it causes both pressure and volume overload, unlike chronic mitral regurgitation. This study aimed to investigate the impact of LVRR, as defined by LV mass regression, on the long-term clinical outcomes of patients with severe AR undergoing AV surgery. It also explored the determining factors of LV mass regression following AV surgery. Methods: This retrospective study included patients who underwent AV surgery at the Asan Medical Center, Seoul, Republic of Korea, from 2006 to 2020 due to severe AR. The primary outcome was a composite of all-cause mortality and rehospitalization due to heart failure, whereas the secondary outcomes were the individual components of the primary outcome. LVRR was defined as the degree of LV mass index regression in 1-year follow-up echocardiography following AV surgery compared with the baseline image. The patients were divided into two groups, namely, greater regression and lesser regression groups, based on the cutoff value calculated via time-dependent receiver-operating characteristic curve analysis. The effect of LVRR on outcomes was then analyzed. Findings: Of the 563 patients, 302 were allocated into the greater reverse remodeling group and 259 into the lesser reverse remodeling group. The average duration of follow-up after surgery was 2768 days, with an interquartile range of 1328-4107 days. During the follow-up period, 55 (10.1%) patients died whereas 32 (5.7%) were readmitted due to heart failure. The primary outcome was observed in 29 (9.3%) patients in the greater regression group and 51 (20.1%) in the lesser regression group. Multiple Cox regression analysis revealed that the greater regression group had a lower risk of all-cause mortality and readmission due to heart failure (adjusted hazard ratio, 0.42; 95% confidence interval, 0.26 - 0.69, p < 0.001). This result remained consistent even when the LV mass index change was considered a continuous variable. The study identified hypertension as the sole clinical predictive factor and left atrial diameter, baseline LV mass index (LVMi), LV ejection fraction, and AV peak velocity as independent echocardiographic predictors of LVMi regression. Conclusion: Patients who exhibited greater LVRR, as determined by LVMi regression, had a lower likelihood of readmission due to heart failure exacerbation, suggesting a more favorable prognosis. Furthermore, hypertension posed a risk for reduced LVRR, whereas baseline LVMi, EF, and trans-aortic peak velocity played a crucial role in LV mass index reduction.|연구 배경: 만성 대동맥판막 역류 환자들은 병이 진행할수록 용적 부하에 의해 점차 진행하는 좌심실 재형 성을 겪게 된다. 이 환자들에서 대동맥 판막 수술을 시행한 후, 좌심실 역재형성이 보고되었고, 이 좌심실 역재형성을 겪은 환자들은 더 좋은 경과를 겪게 된다. 하지만, 좌심실 역재형성의 정의에 대해서는 연구마 다 차이가 있는데, 승모판막 역류와는 달리 대동맥판막 역류의 경우 압력 부하와 용적부하 모두가 문제가 되기 때문에 좌심실 질량 및 그 변화를 고려하는 것이 중요하다고 하겠다. 따라서 본 연구는 좌심실 역재 형성을 좌심실 질량감소로 정의하고, 고도 대동맥판막 역류 환자에서 판막수술을 시행한 뒤 발생하는 좌 심실 역재형성이 임상경과와 관계가 있는지를 규명하고자 하였다. 추가로, 본 연구는 좌심실 질량감소를 결정하는 인자들에 대해서도 분석하였다. 연구 방법: 2006년부터 2020년까지 서울아산병원에서 대동맥 판막 수술을 시행 받은 고도 대동맥판막 역 류 환자들을 후향적으로 분석하였다. 분석의 최종 목표는 사망률과 심부전으로 인한 재입원의 합계로, 2 차 목표는 사망률, 심부전으로 인한 재입원 각각으로 설정했다. 좌심실 역 재형성은 수술 전과 시행 1년 후 심장 초음파 결과를 비교하여 좌심실질량지수(left ventricular mass index)변화로 정의하였다. Time dependent ROC analysis를 통해 확인한 좌심실 역재형성값을 기준으로 변화가 큰 군과 작은 군으로 나 누어 최종목표와의 연관성을 분석하였다. 연구 결과: 총 563명의 환자 중 312명이 역재형성이 큰 군, 253명이 역재형성이 작은 군에 배정되었고, 수 술 후 추적관찰기간의 평균 값은 2768일 (사분위수 1328-4107일)이었다. 관찰기간 중 총 10.1% (55명)가 사망했으며 5.7% (32명)가 심부전으로 재입원하였다. 최종목표는 역재형성이 큰 군에서 9.3% (29명), 역 재형성이 작은 군에서 20.1% (51명) 발생하여 다변량 콕스 분석 결과 역재형성이 큰 경우 조정 위험률 (adjusted hazard ratio) 0.42 (95% 신뢰구간 0.26 - 0.69, p<0.001)로, 역재형성이 큰 환자들에서 사망 과 심부전으로 인한 재입원을 더 적게 경험하였다. 이 결과는 LV mass index 변화를 연속변수로 변환하 여 분석했을 때도 변하지 않았다. 또한 고혈압은 좌심실질량지수의 감소를 예측하는 유일한 임상 변수였 으며, 심장초음파 지표 중에서는 좌심방직경, 기저 좌심실질량지수, 좌심실 박출률, 그리고 대동막판막 최 고속도가 좌심실질량지수 감소와 유의한 연관성을 보였다. 연구 결론: 본 연구결과 좌심실질량지수변화를 좌심실 역재형성의 지표로 설정하고 분석하였을 때, 좌심 실 역재형성을 더 많이 경험한 환자들이 사망 및 심부전 악화로 인한 재입원을 경험하는 비율이 유의하게 더 적었고, 이는 임상경과 개선을 시사한다. 또한 고혈압이 좌심실 역재형성 감소를 초래하며, 기저 좌심 실질량지수, 박출률, 그리고 대동맥판막 최고속도 역시 역재형성 정도 감소와 관계가 있었다.