Superior Capsular Reconstruction for the Treatment of Massive Rotator Cuff Tears: Surgical Outcomes and Clinical Significances

Abstract

배경 및 목적 : 상부 관절낭 재건술(SCR)은 광범위 회전 근개 파열의 치료를 위해 도입되고 개발되었습니다. 연령, 성별, 체질량지수(BMI), 지방 침윤(FI), 잔여 힘줄 분류, 임상적 혜택 달성 기간, 힘줄 성숙/치유, 환자 수용 가능한 증상 상태(PASS), 최소 임상적으로 중요한 차이(MCID), 그리고 상당한 임상적 혜택(SCB) 등이 회전근개 봉합술 후 임상 결과와 관련이 있는 것으로 알려져 있으나, 이러한 요인들이 SCR의 경우에 대해서는 충분히 조사되지 않았습니다. 본 연구는 SCR 후 수술 결과와 임상적 혜택에 대한 이러한 요인들의 영향을 조사하는 것을 목표로 합니다. 방법 : 본 연구는 2013년 6월부터 2022년 10월 사이에 넓다리 근막 자가 이식(FLA)을 사용하여 관절경적 상부 관절낭 재건술(ASCR)을 받은 환자들의 데이터를 후향적으로 수집했습니다. 수술 전후의 수술 소견을 철저히 검토했습니다. 수술 전 T2 강조, 지방 억제 MRI 스캔의 관상면에서 힘줄 파열 부위와 삼각근의 신호 강도 비율을 사용한 잔여 힘줄 분류에 따라 환자들은 비율이 <0.8, 0.8-1.3, >1.3인 유형 1, 2, 3으로 분류되었습니다. 이식편 재형성은 신호 대 잡음 비율(SNQ)을 분석하여 평가되었습니다. 미국 어깨 및 팔꿈치 외과 학회(ASES) 점수, 단일 평가 숫자 평가(SANE) 점수, Constant 점수, 통증에 대한 시각적 아날로그 척도(VAS) 점수, 그리고 운동 범위를 포함한 환자가 보고한 결과 측정값(PROMs)이 평가되었습니다. 수술 후 PASS, MCID, SCB 값을 도출하기 위한 앵커 질문이 적용되었습니다. PASS, MCID, SCB는 민감도 및 특이도 기반 접근법을 사용하여 도출되었습니다. 환자들이 MCID, SCB, PASS에 도달하는 시간을 Kaplan-Meier 분석을 사용하여 계산했습니다. 결과 : 성별과 연령을 기준으로 모든 그룹에서 ASES, Constant, SANE, VAS 점수가 유의미하게 개선되었습니다. 모든 점수는 PASS에 대해 수용 가능한 곡선 아래 면적을 보였습니다. MCID 및 PASS 달성 분석 결과, 대부분의 결과 측정에서 그룹 간 차이는 없었습니다. 그러나 여성 환자는 남성 환자보다 SANE 기준에 대해 PASS를 유의미하게 더 높은 비율로 달성했습니다. 65세 이상의 환자는 65세 미만의 환자보다 ASES 및 Constant 기준에 대해 MCID를 유의미하게 더 높은 비율로 달성했습니다. 모든 세 그룹에서 VAS 및 ASES 점수가 유의미하게 개선되었습니다. 정상 체중 및 과체중 환자는 Constant 점수가 유의미하게 개선되었으나, 비만 환자에서는 차이가 관찰되지 않았습니다. BMI 그룹 간 CSO의 확률 분포에는 유의미한 차이가 없었습니다. 유형 1 잔여 힘줄을 가진 환자는 다른 두 그룹에 비해 ASES, Constant 점수 및 전방 굴곡에서 유의미하게 더 높은 점수를 기록했습니다. 극하근의 수술 전 FI에 기반하여, SCR 후 임상적 및 방사선학적 결과가 유의미하게 개선되었습니다. 중증 FI를 가진 환자에서는 경증 FI를 가진 환자보다 이식 실패율이 더 높았습니다. 극하근의 중증 FI를 가진 환자에 대해, SCR 단독 시행보다 SCR과 하부 승모근 힘줄 이식술을 병행한 경우 ASES 점수는 유의미하게 더 좋고, VAS 점수는 더 낮았습니다. FLA + Mesh 그룹의 평균 SNQ는 수술 후 3개월 시점에서 FLA 그룹보다 유의미하게 낮았습니다. 또한, 상완골 및 중간 부위에서 두 그룹 간 유의미한 차이가 발견되었으나, 견갑골 부위에서는 차이가 없었습니다. 또한, FLA 그룹에서는 수술 후 3개월과 12개월 사이에 SNQ가 유의미하게 감소하였으나, FLA + Mesh 그룹에서는 두 시점 간 차이가 없었습니다. PASS, MCID 및 SCB 값은 pVAS에서 각각 1.5, 2.5, 4.5; ASES 점수에서 각각 81.0, 19.0, 27.5; Constant 점수에서 각각 60.5, -0.5, 5.5; SANE에서 각각 75.0, 27.5, 32.5였습니다. ASES의 MCID, 상당한 임상적 이익 및 PASS의 평균 달성 시간은 각각 13.2 ± 1.0개월, 16.8 ± 1.0개월, 18.3 ± 0.9개월이었습니다. Constant 점수의 MCID, 상당한 임상적 이익 및 PASS의 평균 달성 시간은 각각 11.6 ± 0.9개월, 15.1 ± 1.0개월, 14.7 ± 0.9개월이었습니다. SANE의 MCID, 상당한 임상적 이익 및 PASS의 평균 달성 시간은 각각 14.4 ± 1.0개월, 16.1 ± 1.0개월, 15.5 ± 0.8개월이었습니다. 결론 : 여성 환자는 남성 환자보다 SANE의 PASS를 유의미하게 높은 비율로 달성하였고, 고령 환자는 젊은 환자보다 ASES 및 Constant에서 MCID를 더 높은 비율로 달성하였습니다. 따라서 연령은 성별보다 MCID 달성에 더 강한 요인입니다. 그러나 BMI 그룹 간 모든 PROMs 및 CSO 달성 가능성에는 차이가 관찰되지 않았습니다. 잔여 힘줄 분류는 수술 후 임상 결과를 예측하는 데 유용할 수 있으나, 이러한 차이의 임상적 중요성은 제한적일 수 있습니다. 극하근의 중증 FI는 이식편의 예후가 좋지 않음을 나타내는 요인입니다. 하부 승모근 힘줄 이식술을 병행한 SCR은 극하근의 중증 FI를 가진 환자에게 유의미하게 낮은 이식편 파열률과 더 나은 임상 결과를 제공했습니다. 3개월 추적 관찰 시 FLA + Mesh 그룹은 FLA 그룹보다 MRI 신호 강도가 낮았습니다. 메쉬를 사용할 경우 FLA의 치유와 재형성이 촉진될 수 있습니다. 메쉬는 수술 후 1년 동안 이식편 재형성을 유지하는 데 기여했습니다. 신뢰할 수 있는 PASS, MCID 및 SCB 값은 SCR 수술 후 최소 1년 동안 달성되었습니다. 대부분의 환자는 SCR 후 1년 내에 MCID를 달성했습니다. 키워드 : 연령; 성별; 체질량지수(BMI); 지방 침윤(FI); 이식 실패; 극하근; 고급 당화 최종산물(AGE); 잔여 힘줄의 신호 강도; 이식편 재형성 및 치유; 신호 강도; 임상적으로 중요한 결과; 회복 불가능한 회전근개 파열; 회전근개; 상부 관절낭 재건술(SCR); 최소 임상적으로 중요한 차이(MCID); 환자 허용 증상 상태(PASS); 상당한 임상적 혜택(SCB); 상부 관절낭 재건술(SCR); 임상적 유의미성 달성 시간|Background and purpose: Superior capsule reconstruction (SCR) was introduced and developed for the management of massive rotator cuff tears. Although age, gender, body mass index (BMI), fatty infiltration (FI), stump classification, timeline of clinical benefits achievements, tendon maturation/healing, Patient Acceptable Symptom State (PASS), minimal clinically important difference (MCID), and substantial clinical benefit (SCB) have been demonstrated to be associated with clinical outcomes after rotator cuff repair, these factors have not been fully investigated in cases of SCR. This study aimed to investigate the effects of these factors on surgical outcomes and clinical benefits after SCR.

Methods: We retrospectively collected data from patients who underwent ASCR using a fascia lata autograft (FLA) between June 2013 and October 2022. Preoperative and postoperative surgical findings were thoroughly reviewed. Based on stump classification using the signal intensity ratio of the tendon rupture site to the deltoid muscle in the coronal view of preoperative T2-weighted, fat-suppressed MRI scans, the patients were classified into types 1, 2, and 3 with ratios of < 0.8, 0.8-1.3, and > 1.3. Graft remodeling was evaluated by analyzing the signal-to-noise quotient (SNQ). Patient-reported outcome measures (PROMs), including the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) score, single assessment numeric evaluation (SANE) score, Constant score, visual analog scale (VAS) score for pain, and range of motion were evaluated. Anchor questions for deriving PASS, MCID, and SCB values were applied postoperatively. PASS, MCID, and SCB were derived using sensitivity- and specificity-based approaches. The time in which patients achieved MCID, SCB, and PASS was calculated using Kaplan-Meier analysis.

Results: Significant improvements were found in ASES, Constant, SANE, and VAS for all groups based on gender and age. All scores had acceptable areas under the curve for PASS. Analysis of achieving MCID and PASS showed no difference between the groups in the majority of outcome measures. However, female patients achieved the SANE thresholds for PASS at significantly higher rates than male patients. Patients ≥65 years old achieved ASES and Constant thresholds for MCID at significantly higher rates than patients ˂65 years old. Significant improvements in VAS and ASES scores were observed in all three groups. Normal and overweight patients had significant improvements in the Constant score; however, no difference was observed in obese patients. No significant difference was observed in the probability distributions of CSOs between the BMI groups. Patients with type 1 stump had significantly higher ASES, constant scores, and forward flexion compared with the other 2 groups. Based on the preoperative FI of infraspinatus, clinical and radiological outcomes significantly improved after SCR. Graft failure was more frequent in patients with severe FI than in those with mild FI. For patients with severe FI of infraspinatus, SCR combined with lower trapezius tendon transfer showed significantly better ASES and lower VAS scores postoperatively compared with the SCR alone. The mean SNQ in the FLA + Mesh group was significantly lower than that in the FLA group at postoperative 3 months. Furthermore, significant differences were found between the 2 groups at the humeral and mid-substance sites. However, there was no difference between the 2 groups at the glenoid site. Furthermore, in the FLA group, there was a significant decrease in SNQ between 3- and 12-month postoperative MRI examination. However, there is no difference between the two time points in the FLA + Mesh group. The PASS, MCID, and SCB values were 1.5, 2.5, and 4.5 for pVAS; 81.0, 19.0, and 27.5 for the ASES score; 60.5, -0.5, and 5.5 for the Constant score; and 75.0, 27.5, and 32.5 for SANE, respectively. The time of mean achievement of MCID, substantial clinical benefit, and PASS for ASES was 13.2 ± 1.0, 16.8 ± 1.0, and 18.3 ± 0.9 months, respectively. The time of mean achievement of MCID, substantial clinical benefit, and PASS for the Constant score was 11.6 ± 0.9, 15.1 ± 1.0, and 14.7 ± 0.9 months, respectively. The time of mean achievement of MCID, substantial clinical benefit, and PASS for SANE was 14.4 ± 1.0, 16.1 ± 1.0, and 15.5 ± 0.8 months, respectively.

Conclusion: Female patients achieved PASS on SANE at significantly higher rates than male patients and older patients achieved MCID on ASES and Constant at higher rates than young patients. Thus, age is a stronger factor for achieving MCID than gender. However, no differences were observed in all PROMs and the likelihood of achieving CSOs among the different BMI groups. Stump classification may be useful for predicting postoperative clinical outcomes; however, the clinical importance of these differences may be limited. Severe FI of the infraspinatus muscle was a factor indicating a poor prognosis for graft integrity. SCR combined with lower trapezius tendon transfer contributed to significantly lower graft tear rates and better clinical outcomes for patients with severe FI of the infraspinatus muscle. At the 3-month follow-up, the FLA + Mesh group showed a lower MRI signal intensity than the FLA group. The healing and remodeling of an FLA may be enhanced when a mesh is used. The Mesh contributed to maintained graft remodeling until 1 year postoperatively. Reliable PASS, MCID, and SCB values were achieved for at least 1 year after SCR surgery. Most patients achieved MCIDs around 1 year after SCR.

Keywords: age; gender; body mass index; fatty infiltration; graft failure; infraspinatus; advanced glycation end-products; signal intensity of the stump; graft remodeling and healing; signal intensity; clinically significant outcomes; irreparable rotator cuff tear; rotator cuff; superior capsule reconstruction; minimal clinically important difference; patient acceptable symptomatic state; substantial clinical benefit; superior capsular reconstruction; time to achieve clinical significance