Sepsis-3로 분류된 Septic shock, Vasoplegic shock과 Cryptic shock의 사망률 비교 분석

Abstract

연구배경 Sepsis는 여전히 유병율과 사망률이 높은 질환으로서 특히 응급실에서의 빠른 인지와 처치가 중요하다. Sepsis와 septic shock의 정의는 지속적으로 보완되고 변화되어 왔는데 Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2012에서의 septic shock은 lactate 4mmol/L이상이거나 충분한 수액 처치에도 혈압이 오르지 않는 경우(평균 동맥압 < 65mmHg)로 정의되었다. 이후 Sepsis-3에서의 septic shock은 충분한 수액 공급 이후에도 승압제가 필요하고 lactate값이 2mmol/L이상인 경우로 변경되었다. 이러한 변화는 보다 위험한 환자를 선별할 수 있게 하지만 이전에 septic shock으로 정의되던 lactate값이 4mmol/L인 cryptic shock과 수액 처치에 반응하지 않아 승압제를 사용하였으나 lactate값의 상승이 없는 vasoplegic shock은 septic shock에서 제외되었다. 그러나 응급실로 내원하는 환자 군을 대상으로 Sepsis-3를 검증한 연구는 매우 드물게 보고되었고 cryptic shock혹은 vasoplegic shock환자에서도 septic shock과 비슷한 사망률이 관찰되었다는 이전에 연구들을 고려하면 응급실에 내원한 septic shock 환자를 대상으로 새로운 septic shock정의에서 제외되는 cryptic shock 혹은 vasoplegic shock환자들의 사망률을 비교 분석함으로써 Sepsis-3 정의의 유용성을 확인할 필요가 있을 것이다.

연구목적 이전에 정의된 septic shock환자 군을 각각 cryptic shock, vasoplegic shock혹은 septic shock -3군으로 그룹을 나눈 뒤 각 그룹 간의 28일전 사망률을 비교해보고 새로이 정의된 septic shock환자 군의 유용성을 확인해보고자 하였다.

연구방법 본 연구는 후향적 연구이며 IRB를 통과, 승인되어 동의서는 면제되었다. 연구 대상자는 2010년 1월 1일부터 2015년 12월 31일까지 서울아산병원 응급실로 내원한 감염이 의심되고 초기 lactate가 2mmol/L이거나 충분한 수액 처치 후에도 승압제가 필요한 환자를 모두 포함하였으며, 소생술 포기이거나 적극적인 처치를 원하지 않거나 타원에서 처치 이후 전원 온 환자 및 하루가 경과되기 전에 타원으로 전원 간 환자는 제외하였다.

연구결과 최종적으로 연구에 포함된 1588명 중 Sepsis – 3로 정의된 환자 군(Septic shock-3)은 1004명(47.0%)이었으며 적절한 수액 치료에도 혈압 상승이 없어 승압제는 필요하나 serum lactate level이 2mmol/L이하 인 환자 군(Vasoplegic shock)은 479명(22.4%)였다. 응급실 내원 당시 저혈압(수축기 혈압이 90mmHg 이하)이고 serum lactate level이 2mmol/L이상이었으나 적절한 수액 처치에 반응을 보여 승압제가 필요하지 않는 환자 군(Cryptic shock)은 105명(4.9%)이었다. (Figure 1) 사망률은 Septic shock-3 군이 23.4%로 가장 높았으며 Cryptic shock군은 15.2%, Vasoplegic shock은 8.6%였다. 다변량 분석 결과 septic shock-3군을 기준으로 다른 군의 사망률과 상대위험도는 Cryptic shock군은OR 0.59, p=0.048이었고 Vasoplegic shock군은 OR 0.32, p<0.001로 통계적으로 유의한 차이가 관찰되었다. 또한 사망률에 대한 생존커브 분석에서도 각 군간의 유의한 차이가 관찰되었다. (Log Rank test, p <0.001) (Figure 2) 각 군내에서 serum lactate 값에 따라 분석하였을 때 Septic shock -3 군에서의 사망률은 2mmol/L이상 3mmol/L미만인 군은 18.6%, 3mmol/L이상 4mmol/L이하인 군은 22.6%, 4mmol/L이상인 군은 23.4%로serum lactate 값이 증가함에 따라 사망률의 유의한 차이를 관찰할 수 있었다. (p=0.021) Cryptic shock환자 군에서는 lactate 값에 따라 분류된 각각의 군의 사망률은 2mmol/L이상 3mmol/L미만인 군은 15.1%, 3mmol/L 이상 4mmol/L미만인 군은 22.2%이나 4mmol/L이상의 군에서 사망률이 9.5%(2/23)으로 낮아 세 군에서 사망률의 차이는 관찰되지 않았다. (p=0.062)

결론 새로운 sepsis-3로 정의된 septic shock환자들은 기존의 정의였던 cryptic shock 혹은vasoplegic shock환자들보다 더 높은 사망률의 환자군이었기에 집중적인 처치가 필요한 고위험환자군을 찾아내는데 유용할 것이다. 그러나 septic shock의 정의에서 제외된 cryptic shock 환자들에서도 15.2%의 사망률이 확인되었기에 저자들은 이러한 환자들은 sepsi로 분류하기보다는 sepsis, cryptic shock, septic shock의 3단계로 분류하는 것을 제안한다.