림프절 비전이 근육침범 방광암으로 근치적 수술 전 신보조 항암요법을 받은 환자에서 술 후 병기감소와 임파전이의 예측

Abstract

근치적 방광 절제술 (Radical cystectomy) 및 골반 림프절 절제술 (pelvic lymphadenectomy)은 근육 침윤성 방광암 (muscle-invasive bladder cancer) 치료의 표준 치료법이다. 그리고 림프절 전이를 보이지 않는 근육 침윤성 방광암 환자에서 신 보조 화학 요법 (neoadjuvant chemotherapy)은 병리학적인 병기 감소 (pathologic down-staging) 및 생존율을 향상시킨다. 그러나 어떤 환자가 근치적 방광 절제술 이전에 시행하는 신 보조 화학 요법에 효과적인 치료반응을 나타낼지에 대해서는 확립되어 있지 않다. 또한 이러한 항암제 투여 후 수술이 시행되는 환자에서 적절한 골반 림프절 절제술의 범위에 대해서는 알려진 바 없다. 본 연구에서는 근치적 방광 절제술 및 골반 림프절 절제술을 받은 환자에서 신 보조 화학 요법에 반응 후 항암치료의 반응 또는 무 반응을 예측할 수 있는 수술 전 위험 인자를 조사하고 림프절 절제 범위를 알아보고자 하였다. 1995 년부터 2016 년까지의 근치적 방광 절제술 및 술 전 신 보조 화학 요법을 받은 66 명의 임상적 림프절 전이가 없는 방광암 환자를 분석 하였다. 다변량 분석을 통해 근치적 방광 절제술 후 술 전 신 보조 화학 요법에 대한 주요 반응 및 비-반응의 비율과 병기진행의 위험 인자를 평가 하였다. 주요 반응은 병리학적 근육 침윤성 질환 및 림프절 전이가 없음(pT1-0N0)으로 정의되었다. 수술 시 환자 나이의 중앙값은 64.5살 (IQR, 56.7-72.2) 이었으며, 55 명이(83.3 %) 남성이었다. 임상적 T 병기는 24 명에서 (36.4%) cT2이하, 29 명에서 (43.9 %) cT3, 13 명에서 (19.7%) cT4였다. 방광 종양 절제술의 종양 등급은 2명에서(3.0%) 저 등급, 63에서 (95.5%) 고 등급, 1 명에서 (1.5 %) 미확인되었다. 초기 경요도방광종양 절제술(TUR-BT)에서 근치적 방광 절제술까지의 평균 기간의 중앙값은 3.7 개월 (3.0-4.3)이었다. 술 전 신 보조 화학 요법 전 후 영상으로 평가한 전체 화학 요법 반응은 (overall chemotherapy response) 31.8% 였다. (완전 관해: 2 명, 부분 관해: 19 명) 근치적 방광 절제술 후 병리학적 병기는 pT0: 16명(24.2%), pTis: 6 명(6.2%), pTa: 1명(1.5%), pT1: 6 명(9.1%), pT2: 8 명(12.1%), pT3: 25 명(37.9%), pT4; 4 명(6.1%)이었다. 술전 신 보조 화학 요법 무 반응은 (병리학적 임프절 전이 양성) 13.6 % 였다 (pN1: 7 명, pN2: 2 명). 술 전 신 보조 화학 요법에 대한 반응을 보인 21명의 환자에서 2 명만이(9.5 %) 임프절 전이 양성 반응을 보였다. 양성 림프절 위치는 외장골동맥과 내장골동맥 부위였다. 다변량 분석에서 임상 T 병기는 술 전 신 보조 화학 요법의 주요 반응에 대한 독립적 인 예측 인자였다(≤cT2, OR=0.146, p=0.003). 술 전 신 보조 화학 요법의 무반응에 영향을 주는 예측 인자는 없었다. 술 전 신 보조 화학 요법에 대한 반응은 균일하지 않았다. 근치적 방광 절제술 및 골반 림프절 절제술을 받은 환자에서 임상 T 병기는 병기감소에 영향을 미치는 중요한 예측 인자였다. 본 연구에서 관찰된 흥미로운 점은 항암반응 여부가 T병기나 림프절 전이여부를 예측해내지 못하였다는 점이다. TURB시행 직후에 CT를 촬영하여 항암 후 CT와 비교하는 등 향후 항암반응의 평가 방법에 개선이 필요함을 암시한다. 또한 본 연구에서 제시된 림프절 전이를 보이지 않는 근육 침윤성 방광암 환자에서 신 보조 화학 요법 후 골반림프절 전이에 대한 위치 분석 (mapping study) (neoadjuvant chemotherapy)은 향후 이러한 환자에서 추가적으로 확립되어야 할 골반림프절 절제범위, 더 나아가 절제 림프절 수의 임상적 의의에 대한 연구에 대해 중요한 단초를 제공해 준다. |Radical cystectomy (RC) performed with total pelvic lymphadenectomy (PLND) is the golden standard for the treatment of non-metastatic muscle-invasive bladder cancer (MIBC). And neoadjuvant chemotherapy (NAC) improves pathologic down-staging and patient survival. But, it is not well established which patients show response to NAC prior to RC and what is the optimal range of PLND in this cohort remains controversial. In this study in which all patients received NAC and underwent extended PLND at the time of RC, we investigated the preoperative risk factors to predict major down-staging response or non-response after NAC and analyzed the location of lymph node disease to determine the optimal extent of PLND. All patients received NAC and underwent extended PLND during radical cystectomy (RC). Sixty-six clinical N0 MIBC patients who received NAC prior to RC from 1995 to 2016 were analyzed. The rate of major response and non-response after the RC and their peri-operative risk factors were evaluated by multivariate analysis. Major response was defined as absence of muscle-invasive disease and lymph node metastasis (pT1-0N0), and of non-response, defined as pathological node-positive disease (pN+). Of all subjects, median (IQR) age was 64.5 (IQR, 56.7–72.2) years, and 55 (83.3%) patients were male. Clinical T stages were ≤cT2 in 24 (36.4%), cT3 in 29 (43.9%), and cT4 in 13 (19.7%) patients. Tumor grade on transurethral resection of bladder tumor (TUR-BT) were low grade in 2 (3.0%), high grade in 63 (95.5%), and unknown in 1 (1.5%) patients. Median duration from initial TURBT to RC was 3.7 (3.0–4.3) months. During NAC, the overall chemotherapy response (OCR) assessed by imaging was 31.8% (complete remission, 2 patients; partial response, 19 patients). Pathological T stages after RC were pT0 in 16 (24.2%), pTis in 6 (6.2%), pTa in (1.5%), pT1 in 6 (9.1%), pT2 in 8 (12.1%), pT3 in 25 (37.9%), and pT4 in 4 (6.1%) patients. The rate of pathological node-positive disease was 13.6% (pN1, 7 patients; pN2, 2 patients). Among patients with NAC response (OCR positive), only 2 (9.5%) had node positive diseases in the true pelvis. On multivariate analysis, clinical T stage (≤cT2, odds ratio = 0.146, p = 0.003) was the only independent predictive factor for major response. There was no predictor for pathological node-positive disease (pN+). In patients with NAC plus RC, clinical T stage was an important predictor for the major down-staging response.