분화 갑상선암의 American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer Tumor-Node-Metastasis 병기 분류 체계에 따른 질병 특이 생존율 예측도 비교 분석

Abstract

서론: 분화 갑상선암에서 American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer (AJCC/UICC) tumor-node-metastasis (TNM) 병기 분류 체계는 질병 특이 생존율의 예측도가 높아 치료 및 추적관찰의 빈도와 강도를 결정하는데 보편적으로 사용된다. 최근 갑상선 초음파 촬영 등 진단적 영상 검사의 발전으로 과거에 낮은 병기로 분류되었을 환자들이 높은 병기로 분류되게 되었고, 이에 따라 과거의 분화 갑상선암 환자 코호트를 기준으로 정립된 이전 TNM 병기 분류 체계는 질병 특이 생존율의 예측능이 낮아졌다. 2018년 1월부터 적용될 AJCC/UICC TNM 병기 분류 체계 8판에서는 기준 연령, 갑상선 외 침범의 정의, 그리고 국소 림프절 전이의 해부학적 위치에 따른 최종병기가 개정되었다. 진단시 환자의 연령이 차지하는 비중이 컸던 기존의 TNM 병기 분류 체계에서 기준 연령의 변경과 고령의 분화 갑상선암 환자에서 예후 예측 인자로 정립된 측경부 림프절 전이 여부를 최종 병기에 고려하지 않은 점은 매우 큰 변화이다. 본 연구는 분화 갑상선암 환자를 대상으로 TNM 7판의 병기 분류 체계에서 질병 특이 생존율의 예측도가 가장 높은 기준 연령을 확인하고, TNM 7판과 8판의 질병 특이 생존율 예측도를 비교해 보고자 하였다. 또한, TNM 8판에서 국소 림프절 전이의 정도를 추가로 고려하였을 때의 생존율 예측도에 대해서도 확인해 보고자 하였다. 재료 및 방법: 1996년부터 2005년까지 서울아산병원에서 분화 갑상선암으로 수술을 시행 받은 3176명의 환자가 연구 대상에 포함되었다. 질병 특이 생존기간은 갑상선암에 대해 수술을 시행한 날을 기준으로 분화 갑상선암으로 인해 사망이 확인된 시점 또는 마지막으로 추적 관찰된 시점까지로 정의하였다. 기준 연령의 임계 값을 확인하기 위해 TNM 7판의 기준 연령을 45세부터 65세까지 5년 간격으로 증가시키면서 환자를 재분류하여 비교하였다. 국소 림프절 전이는 해부학적 위치 및 전이된 림프절 개수에 따라 분석하였다. 질병 특이 생존율 예측의 정확도는 PVE (proportion of variation explained) 와 Harrell’s c-index 값으로 비교하였다. 결과: 기존 TNM 병기 분류 체계에서 기준 연령 45세를 적용하였을 때 I, II, III, IV기 환자의 10년 질병 특이 생존율은 각각 99.8%, 98.6%, 98.8%, 85.4% 였다. 기준 연령을 55세로 변경하였을 때 690명(22%)의 병기가 낮아졌으며 I, II, III, IV기 환자의 10년 질병 특이 생존율은 각각 99.8%, 94.8%, 97.5%, 75.9% 였다. 55세의 기준 연령을 적용하였을 때 PVE 와 Harrell’s c-index 값은 각각 5.6% 와 0.807로 다른 기준 연령을 적용한 경우에 비해 높은 값을 가졌다. 대상환자들을 TNM 병기 분류 체계 8판에 의해 분류하였을 때, TNM 7판에서 T3로 분류 되었던 환자의 약 67%가 T1 또는 T2로 재분류 되었고, 전체 환자 중 약 40%의 최종병기가 낮아졌다. 각 병기에 따른 10년 질병 특이 생존율은 TNM 7판의 경우 IV기에서 85.4% 였던 것에 비해 TNM 8판에서는 III기 79.6%, IV기 41.8% 로 각 병기 사이의 10년 질병 특이 생존율의 차이가 증가하였다. PVE 와 Harrell’s c-index 값은 TNM 8판에서 5.9%, 0.87로 7판의 4.4%, 0.78에 비해 높았다. 추가로 TNM 8판의 I/II기 환자를 대상으로 국소 림프절전이에 따른 질병 특이 생존율 분석을 시행하였고, 55세 이상의 고령 환자에서 N1b인 경우 N0 (HR=8.7, 95% CI 2.6-28.6, p<0.001) 및 N1a (HR=4.2, 95% CI 1.3-13.1, p=0.014) 에 비해 유의하게 질병 특이 생존율이 낮음을 확인하였다. 또한, 국소 림프절 전이가 5개 초과인 경우 N0 (HR=10.1, 95% CI 2.5-26.6, p<0.001) 및 국소 림프절 전이 5개 이하 (HR=3.8, 95% CI 1.2-11.9, p=0.020)에 비해 유의하게 낮은 질병 특이 생존율을 보였다. TNM 8판에서 55세 이상의 II 기 환자 중 N1b인 환자를 IIB, 나머지를 IIA로 나누어 분류 하였을 때, IIA에 비해 IIB 환자군이 유의하게 낮은 질병 특이 생존율을 보였다 (HR=2.6, 95% CI 1.1-6.8, p=0.042). 결론: 본 연구를 통해 TNM 병기 분류 체계에서 분화 갑상선암 환자의 질병 특이 생존율을 예측하기 위한 기준 연령으로 45세보다 55세가 더 적절함을 확인하였다. TNM 8판을 적용하였을 때 TNM 7판에 비해 상당수의 분화 갑상선암 환자에서 병기가 낮아졌고, 질병 특이 생존율의 예측도가 향상되었다. 추가로 TNM 8판의 I/II 기 환자를 대상으로 국소 림프절에 따라 분석해 보았을 때, 특히 고령의 환자에서 N1b는 유의한 예후 예측 인자임이 확인되었다. 분화 갑상선암의 TNM 8판 병기 분류 체계에서 N1b를 고려한 보완이 이루어진다면 더 정확한 예후 예측이 가능하며 치료 및 추적관찰 등의 계획수립에 보다 유용하게 사용 될 수 있을 것이다.