연명의료결정법 시행 후 말기 암환자의 연명의료결정 행태

Abstract

본 연구는 연명의료결정법 시행 후 연명의료결정을 한 말기 암환자의 특성, 연명의료 실태, 연명의료계획서 작성 주체에 따른 특성을 확인하고자 하였다. 연구 대상은 2018년 5월 11일부터 8월 31일까지 서울 소재 일 상급 종합병원에서 연명의료계획서를 작성한 말기 암환자로 연구자가 증례기록지를 이용하여 후향적으로 자료를 수집하였다. 수집된 자료는 IBM SPSS(version 24.0)를 이용하여 분석하였으며, 연구결과는 다음과 같다.

첫째, 연구 대상자는 총 482명으로 남성이 60.6%, 여성이 39.4% 이었으며, 평균 나이는 62.8(±14.04)세였다. 대상자의 교육정도는 67.3%가 고졸이상 이었으며 결혼상태는 94.8%가 기혼이었다. 대상자의 암종류는 간암 17.2%, 폐암 16.6%, 췌담도암 14.5% 였으며, 과거력은 고혈압 38.6%, 당뇨 26.1% 순이었다. 둘째, 연명의료계획서 작성자는 본인 247명(51.2%), 가족 235명(48.8%)이었으며, 환자의 의식수준은 명료한 상태 271명(56.2%)이었다. ECOG 활동수준은 4등급 287명(59.5%)으로 가장 많았고, 연명의료계획서를 작성한 장소는 중환자실 338명(70.1%)으로 가장 많았다. 호스피스 이용 의사가 있는 대상자는 227명 중 194명(85.8%) 이었으며 사전의료의향서를 작성한 대상자는 73명 중 5명(6.8%)이었다. 셋째, 연명의료계획서 작성 당시 중환자실에 입원 중인 대상자는 56명(11.6%)이었으며 체외순환기 적용중인 대상자 4명(0.8%), 인공호흡기 적용 47명(9.8%), 양방향 기도 양압치료 적용 1명(0.2%), 고유량 비강내 산소 장치 적용 13명(2.7명), 경장영양 31명(6.4%), 정맥영양 227명(47.1%). 말초삽입형 중심정맥카테러를 제외한 중심정맥관 유지중인 대상자 118명(24.5%), 경피적 경간 담도 배액술 유지중인 대상자 20명(4.1%)이었다. 넷째, 연명의료계획서 작성 후 중환자실 치료를 받은 대상자 6명(1.2%), 항암치료 33명(6.8%), 방사선치료 7명(1.5%), 혈액 투석 5명(1.0%), 지속적 신대체 요법 1명(0.2%), 수술 3명(0.6%), 마취 3명(0.6%)이었으며 영상의학검사는 CT 87명(18.0%), MRI 19명(3.9%), PET/CT 6명(1.2%), Bone scan 4명(0.8%), ERCP 9명(1.9%)이었다. 호흡기 장비로는 인공호흡기 적용 3명(0.6%), 양방향 기도 양압치료 적용 3명(0.6%). 고유량 비강내 산소 장치 적용 23명(4.8%)이었으며 침습적 치료는 중심정맥관 삽입 4명(0.8%), 말초삽입형 중심정맥카테터 삽입 44명(9.1%). 경피적 경간 담도 배액 16명(3.3%), 돼지 꼬리형 카테터 삽입 11명(2.3%)이었다. 수혈은 총 137명(28.4%)이었으며 승압제 투약은 43명(8.9%)이었다. 다섯째, 연명치료의 결과 사망은 476명(98.3%), 생존은 8명(1.7%)이었다. 추가 방문 형태를 조사한 결과 작성한 시점에서 입원 기간 동안 바로 사망한 경우를 제외한 환자 52명 중 본 연구기관 응급실 방문은 43명(86.0%), 외래 진료 후 재입원은 1명(2%) 순이었으며 응급실 방문을 포함한 재입원 4명(8.0%), 응급실 방문을 포함한 중환자실 전동 대상자는 2명(4.0%)이었다. 사망장소는 본 연구기관에서 사망이 확인되어 장소를 알 수 있는 환자 242명 중 병동 191명(79.0%), 중환자실 48명(19.8%), 응급실 3명(1.2%) 순으로 나타났다. 연명의료계획서 작성시점부터 사망일까지의 중앙값은 9일이었고 가장 긴 시간은 423일이었다. 연명의료계획서 치료 항목 심폐소생술, 인공호흡기, 혈액 투석, 항암치료에 대해 인공호흡기 적용 거부의사를 표시한 대상자 442명 중 2명은 인공호흡기를 적용하였고, 혈액 투석치료 거부의사를 표시한 400명 중 3명은 혈액 투석치료를 추가하였으며 항암치료 거부의사를 표현한 272명 중 8명은 항암치료를 추가하여 시행하였다. 여섯째, 연명의료계획서 작성 주체에 따라 연명의료계획서 작성 시점의 나이, 교육 정도, 암의 종류, 동반질환 개수, 찰슨 동반 지수(Charlson comorbidity index, CCI), 환자의 상태, 의식 수준, ECOG 활동 수준, 보행 상태, 연명의료계획서 작성 장소, 사전의료의향서 작성 유무가 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 조사되었다. 일곱째, 연명의료계획서 작성 후 추가한 연명치료 항목 중 영양공급, 수혈, 승압제 사용은 연명의료계획서를 가족이 작성한 군이 환자가 작성한 군보다 많았으며 통계적으로 유의한 결과를 나타냈다.

본 연구의 결과로 연명의료계획서 작성 시 환자의 자기결정권이 존중될 수 있도록 하기 위해서는 말기 암환자의 특성을 고려한 적절한 시점이 중요하다. 또한, 환자를 위한 최선의 선택을 위해 환자와 가족이 앓고 있는 질환과 예후, 향후 연명치료에 대한 충분한 이해가 동반되어야 하며 의료진과의 지속적인 토의가 필요하다고 생각한다. 서식작성을 위한 연명의료결정과정이 되지 않도록 다양한 가능성을 열어 두어 연명의료결정법의 지속적인 보완과 의료현장에서 적용될 수 있는 지침으로 적용되어야 한다.